北京医保举报奖励指南（北京医保投诉举报中心电话）

　　日前，北京市医保局、市财政局联合发布《北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》。

　　哪些行为可以举报

　　《实施细则》把所有违法违规使用医保基金的行为都纳入了奖励范围，包括以下几种情况：

　　• 定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保单位虚报、骗取、挪用、截留、拖欠或者以其他方式违法违规使用医保基金的;

　　• 参保个人伪造、变造、买卖、出租、出借或者以其他方式非法使用医保卡、医保凭证、医保资料的;

　　• 参保个人与定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保单位串通，虚报、骗取、挪用、截留、拖欠或者以其他方式违法违规使用医保基金的;

　　• 其他违法违规使用医保基金的行为。

　　举报奖励怎么算

　　《实施细则》根据举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，分为单位和个人两种情况，按照不同的比例给予奖励，具体如下：

　　• 对定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构和参保单位造成基金损失的举报，案值50万元以下(含50万元)，按照案值2%给予奖励，按此计算不足500元的，给予500元奖励;案值50万元以上的，按照案值的4%给予奖励。

　　• 对参保个人造成医保基金损失的举报，案值1万元以下(含1万元)，按照案值10%给予奖励，按此计算不足500元，给予500元奖励。案值1万元以上的，按照案值的10%给予奖励，在此基础上再增加奖励标准500元。

　　• 每起案件的举报奖励最高不超过20万元，最低不少于500元。如果同一案件有多人举报，按照举报时间的先后顺序，先到先得，只给予第一位举报人奖励。

　　如何进行举报

　　如果你发现了违法违规使用医保基金的行为，你可以通过以下几种方式进行举报：

　　• 拨打北京市医疗保障局举报电话：12333;

　　• 登录北京市医疗保障局网站，点击“医保监督”栏目下的“医保举报”;

　　• 发送邮件至bjybcb@bjyl.gov.cn;

　　• 亲自或者委托他人到北京市医疗保障局或者各区医疗保障局进行举报。

　　温馨提示

　　举报人接到奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励，办理手续时应当提供能够辨别其身份的有效证明、银行账号信息等。如委托他人代领，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人有效身份证明。如举报人逾期未办理，视为自动放弃。

　　以下几种情形医保不予报销一起来看看吧↓↓↓

　　六种情况

　　1、境外就医不报

　　境外就医所产生的医疗费用是不予报销的。特别声明，根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。

　　2、第三方责任不报

　　什么是第三方责任呢?就是由第三方原因导致且应第三方负责的情况，所产生的医疗费用等，医保不报。

　　比如交通事故、打架斗殴等，其产生的医疗费用由相关的责任人来承担，那具体责任人则由相关部门/机构来认定，比如交警方、民警方等。如果不是第三方全责，先由第三方责任人按规定予以赔偿，剩余部分医保按规定补差。

　　如果不能明确第三方的身份，或者产生第三方逃逸/不承担责任的情况，医保基金可先做报销处理，再找第三方进行追责。

　　3、体育健身、养生保健消费

　　健康体检不报

　　医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，体育健身、健康体检、还是养生保健，都不属于治疗范畴，因此不报销。

　　4、工伤事故不报

　　在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。

　　5、公共卫生服务不报

　　什么是公共卫生服务?简单来说，就是由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务。

　　6、非医保目录不报

　　很多人都以为医保什么都能报，实则不然，医保保障的是基础医疗需求，所以是有一定限制的。

　　比如：除了咱们都知道的“起付线和封顶线”，还有专门设定了医保的三大目录(①医保药品目录②医保诊疗项目目录③医疗服务设施目录)，只要是在三大目录以外的药品、设施、项目等，医保均不报销。

　　八类药品

　　根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》(国家医疗保障局令第1号)，以下药品不纳入《药品目录》，医保不支付：

　　一、一些主要起滋补作用的药品;

　　二、含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

　　三、保健药品;

　　四、预防性疫苗和避孕药品;

　　五、主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

　　六、因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品;

　　七、酒制剂、茶制剂、各种果味制剂，口腔含服剂，口服泡腾剂等;

　　八、其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。