《苏州市医疗保障事业发展“十四五”规划》是苏州市政府重点专项规划，由苏州市医疗保障局负责编制，经市政府第149次常务会议审议通过，于2021年9月30日印发实施。规划期为2021-2025年，主要阐明“十四五”时期我市医疗保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施。

　　一、规划编制思路

　　“十四五”时期是医保部门成立以来的首个五年，是医保事业转型升级、改革发展、成熟定型的关键时期。

　　规划编制的目标定位是：符合国家改革精神、符合苏州发展实际、符合群众美好期待，为苏州医疗保障事业发展起好步、开好头。

　　规划编制的主要思路是：在“十三五”已经初步构建多层次医疗保障体系的基础上，抓住医疗保障事业发展机遇期，积极应对基金增收压力加大、支出预期攀升等挑战，找准发展定位，明确发展目标、主要任务和重大政策措施，为“十四五”时期我市医疗保障事业发展提供有力指导。

　　二、规划主要内容

　　规划内容一共四章，15节，约2万字。

　　第一部分:发展基础和形势

　　从医疗保险制度、多层次医疗保障体系、市级统筹、医保支付方式改革、医疗服务价格改革、药品耗材供应管理、医保基金监管、医保信息化水平、医保公共服务以及医保机构改革10个方面总结了苏州市医疗保障事业发展在“十三五”时期取得的成绩和“十四五”时期的发展基础。并且从经济增长不确定因素增多、人口老龄化深度发展、医疗费用持续增长、医保改革深入推进、机构改革尚未到位5个方面分析了苏州市医保事业发展的外部环境和内部情况，指出了存在的主要问题和医保事业发展面临的形势。

　　第二部分：指导思想、基本原则和发展目标

　　规划明确的“十四五”时期医保事业发展的指导思想是：围绕贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委、省政府《实施意见》，以精细化管理为抓手，以标准化、规范化、数字化建设为支撑，全面落实医疗保障高质量发展要求，进一步完善覆盖全民、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，为苏州打造社会主义现代化“最美窗口”谱写医保篇章。同时，规划确定了四项基本原则和16项主要发展指标。

　　规划确定的四项基本原则是：坚持党的全面领导，坚持以人民健康为中心，坚持尽力而为、量力而行，坚持市级统筹、区域一体。

　　主要指标和预期目标

　　第三部分：重点发展任务

　　为落实“十四五”主要发展目标，规划明确了“十四五”期间苏州市医保事业的具体工作举措和工作任务。共设定了9项重点发展任务、13项重点工程。

　　重点发展任务

　　完善待遇保障机制。规划明确，到2022年底全面实现基本医保市级统筹，持续推进医疗保障待遇规范统一、公平适度。落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制，增强门诊共济保障功能，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，稳妥推进长期护理保险试点工作。

　　健全参保筹资机制。规划提出，根据国家有关改革思路，建立与全市社会经济发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，适当降低单位缴费比例。居民医保在稳步提高政府补助标准的同时，适度提高个人缴费权重，财政补助和个人缴费的比例达到2：1左右。

　　持续推进医药服务改革。规划提出要实施更有效率的医保支付方式，完善医保基金总额预算办法，重点推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革，到“十四五”末期，住院按照DRG支付的统筹基金费用占住院统筹基金总费用的比例达到70%，提高医保基金的使用效率。

　　健全医疗保障基金监管机制。规划明确，“十四五”期间进一步健全、规范基金监管长效制度，综合运用现场检查、远程监控、智能审核、专家审查、大数据筛查等监管手段，以及协议、行政、司法等惩戒手段，依法打击欺诈骗保行为。健全医疗保障信用评价机制。

　　全力推进医保数字化转型。推进全国医保信息平台建设和上线运行，强化信息化技术对医保重点领域改革的支撑，提升医疗保障数字化、智能化水平。

　　协同推进医疗服务供给侧改革。规划明确，全面落实阳光采购政策，推动公立医疗机构在全省统一的药品(医用耗材)阳光采购平台线上采购、公开交易。开展医疗服务价格改革试点，优化医疗服务价格结构。

　　探索建立医疗保障分类评价体系。规划提出，“十四五”期间要探索建立医疗保障部门评价体系，对政策措施、经办服务和医疗服务开展分类评价，推动评价结果合理应用，促进政策措施不断完善、经办服务持续改进、医疗服务合理规范。

　　不断优化医疗保障公共管理服务。大力推进以规范化、标准化、信息化、一体化为核心的医保公共服务“四化”建设，持续优化异地就医直接结算，推进“15分钟医保服务圈”建设，提高人民群众在医疗保障公共服务上的体验感和满意度。

　　支持苏州生物医药产业的发展。充分利用和发挥区域医疗资源优势，持续优化营商环境，推动创新产品推广应用，引导商业保险产业赋能，助力生物医药产业高质量发展，打造具有苏州特色的生物医药产业新地标。

　　重点工程

　　第四部分：保障措施

　　从组织领导、法治保障、队伍建设、资金保障、宣传引导5个方面明确了规划落实的保障措施。