湖南爱民保部分词语释义

　　1.特殊病种门诊

　　特殊病种门诊所涵盖疾病范围以医保部门发布的文件为准。若有关部门对目录进行调整的，本产品将对应调整，相关信息将在“湖南爱民保”微信公众号公布。

　　2.罕见病

　　罕见病范围以2018年5月22日国家卫生健康委、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管理局和国家中医药管理局等五部门联合发布的《第一批罕见病目录》[国卫医发〔2018〕10号]为准，详见附件三。若有关部门对目录进行调整的，本产品将对应调整，相关信息将在“湖南爱民保”微信公众号公布。

　　3.特定药品

　　(1)药品目录：《“湖南爱民保”特定药品目录》(详见附件一)。

　　(2)处方要求：使用药品的药物处方必须在保险期间内由基本医保定点医院的专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量相符，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

　　(3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对申请人进行药品处方审核，如果审核出现以下特殊问题，保险人将有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

　　①申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核;

　　②医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。

　　4.基本医保定点医院

　　中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)的基本医疗保险定点医院，具体指湖南省基本医疗保险定点医疗医院(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)，且应符合下列所有条件：

　　(1)拥有合法经营执照;

　　(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

　　(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

　　(4)非主要作为康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。

　　5.社会基本医疗保险

　　包括但不限于湖南省城镇职工(含省本级)基本医疗保险、湖南省城乡居民基本医疗保险、城镇职工(含省本级)大病互助、湖南省城乡居民大病医疗保险、医疗救助等政府主办的医疗保险。

　　6.个人自负

　　在医保基金支付范围内的费用由各类医保基金按规定的额度或比例结付后，按规定由被保险人负担的费用。包括医疗保险起付线、按比例自付部分、及医疗保险报销封顶线之上的部分，不包括部分自付费用和完全自付费用。

　　7.专科医生

　　专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　(4)确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　8.指定药店

　　指湖南省具备药品销售资质的药店，其中可以提供特定药品增值服务的指定药店详见附件二。

　　9.年度免赔额

　　指在本产品保险期间内，应由被保险人自行承担，本产品不予赔付的部分。本产品各保障责任免赔额分别计算，不共用。

　　10.健康管理服务

　　详见参保页面的《“湖南爱民保”健康管理服务手册》。

　　11.既往症

　　(一)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤) 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO，WorldHealthOrganization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于(1)动态未定性肿瘤;(2)原位癌和非侵袭性癌;(3)恶性肿瘤(原发性);(4)恶性肿瘤(转移性);(5)恶性肿瘤(原发性或转移性未肯定)范畴的疾病。

　　(二)慢性肾功能不全(非透析治疗) 指由多种原因导致的肾功能下降，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。应同时满足以下条件：(1)血清肌酐(Scr)>176μmol/L;(2)内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min;③GFR<90[ml/(min/1.73m2)]。

　　(三)慢性肾功能衰竭(尿毒症期) 尿毒症期为慢性肾功能衰竭的晚期阶段，一般是指慢性肾脏病的4期和5期。此时患者的肾脏无法发挥正常的功能，导致患者出现水、电解质酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调，还会出现代谢终末产物和毒性物质在体内大量潴留，从而引起一系列症状和体征。患者经诊断后已经进行规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

　　(四)肝硬化 指由于一种或多种病因长期作用于肝脏而导致在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，形成结节、假小叶，进而使肝脏正常结构和血供遭到破坏的一种慢性、进行性、弥漫性的肝病终末阶段。引起肝硬化的病因很多，例如：病毒性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、隐源性肝硬化等。超声影像学提示：肝实质回声增强、增粗，肝质地变硬，肝脏表面凹凸不平，不光滑(或)脾大，伴有门静脉高压征，而无其他原因解释。

　　(五)肝功能不全 指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症;并符合以下标准之一：(1)B超或CT影像学证实，脾增大，食道或胃底静脉曲张或腹水征(+)，少数可出现肝性胸水;(2)肝活检组织检查见假小叶形成;(3)检查指标持续异常：凝血功能异常，氨基转移酶水平升高、胆红素水平升高。

　　(六)缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死) 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠状动脉心脏病或冠心病,有时被称为缺血性心脏病或冠状动脉病)，是指由于冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适的一种缺血性心脏病。本产品定义的冠心病指以下三类：(1)心肌梗死型;(2)缺血性心肌病型;(3)猝死型。 心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。 需满足下列标准至少三项：(1)缺血性胸痛>15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显;(2)心电图提示新发或一过性ST压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV;(3)超声心动图有典形性节段性改变;(4)以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50%;(5)有明确急性心肌梗塞病史。

　　(七)慢性心功能不全(心功能III级及以上) 指各种原因导致心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基础代谢需要的综合征，当心功能不全出现呼吸困难、活动受限、体液潴留等临床症状时即称为心力衰竭。 应符合以下标准至少三项：(1)基础心脏病变;(2)NYHA心功能III级心脏病患者体力活动明显受限，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。或NYHA心功能IV级心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重;(3)心电图、负荷试验、X线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C级及以上;(4)心脏射血分数(EF)<50%;(5)B型钠尿肽(BNP)>100pg/ml。

　　(八)脑梗死、脑出血 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍，同时符合以下三项标准：(1)急性起病(少数可亚急性起病)，临床表现为局灶性神经功能缺失(如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等)，甚至伴有意识障碍;(2)经CT、MRI或CSF检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血;(3)一肢(含)以上肢体肌力3级(含)以下;语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍;自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

　　(九)罕见病(同释义2)