唐山市长期照护保险实施细则政策解读

　　第一章 待遇享受办法和失能评估

　　第一条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活不能自理、需要长期照护，符合重度失能标准的人员，享受照护保险待遇。申请评定的参保人员在长期照护保险正常参保的同时，应满足在申请时点向前连续参加唐山市基本医疗保险2年（含）以上。

　　第二条 参保人员断保期间不享受长期照护保险待遇，续保时长期照护保险连续缴费年限计算办法按照基本医疗保险有关规定执行。

　　第三条 参保人员退费参照基本医疗保险有关规定执行。

　　第四条 参保人员死亡的，自死亡次日起停止长护险待遇享受。

　　第五条 长护险待遇支付期为每年1月1日至12月31日。

　　第六条 参保人员按以下三种方式提出长护险失能评估申请：

　　（一）商保经办机构受理窗口书面申请；

　　（二）通过定点照护机构代办申请；

　　（三）通过长护险APP客户端在线申请。

　　第七条 参保人员申请失能评估前，先通过手机APP或业务窗口自评表进行失能状况自评，自评高于60分不建议申请正式失能评估，自评不收费。

　　第八条 每个参保年度参保人员首次失能评估，评估费用由长护险基金承担。复评或者多次评估的，评估费用先由参保人员个人承担，评估机构开具发票，评估结论作出后，参保人员被认定为重度失能的，评估费用由基金承担，参保人员家属或监护人可持复评结论书、发票至商保经办机构进行复评费用报销；参保人员未被认定为重度失能的，评估费用由个人承担。评估费用按照评估的失能人员人次计费，标准为每人次300元。

　　第九条 参保人员申请失能评估须提供以下材料：参保人员社保卡复印件、最近一次出院病历复印件、监护人身份证复印件。参保人员通过柜面申请失能评估市提供上述纸质材料；通过照护机构代办或APP客户端申请人员，通过APP客户端上传上述材料。

　　第十条 参保人员申请材料齐全的，由商保经办人员录入系统，申请材料归档留存；申请材料不齐全的，经办人员一次性告知申请人需要补正的全部材料。

　　第十一条 有下列情形之一的，商保经办机构不予受理失能评估申请：

　　（一）连续参加我市基本医疗保险未满2年；

　　（二）丧失生活自理能力不足6个月；

　　（三）提供虚假材料。

　　第十二条 失能评估按照公开、公正、透明的原则进行。商保经办机构与失能人员家属联系预约上门评估时间，并通知评估机构，评估机构指派2名评估人员（至少一名医师）与商保经办机构1名工作人员组成评估小组按时上门评估，现场采集评估信息，并填写《唐山市长期照护保险统一需求评估调查表》,核对无误后评估人员与失能人员家属或监护人签字确认。商保经办机构工作人员对评估过程进行全程监督，并采集影像资料。

　　第十三条 商保经办机构按照“一人一档”的原则，对评估记录和视频影像、问询记录等资料进行归档和保管。

　　第十四条 信息系统自动生成初评等级，作出失能评估结论，商保经办机构负责将结论告知代办机构、参保人员家属或监护人，并按照需求将失能评估结论通过长护险信息系统推送到相应的定点机构。评估结论为重度失能的，由商保经办机构出具《唐山市长期照护保险失能等级评估结论书》，通知参保人员家属或监护人，到商保经办机构与照护机构签订照护服务协议。

　　第十五条 医疗保险经办机构经抽查、监督认为评估结论存在问题，或失能人员申请人或监护人对失能评估结果有异议向医疗保险经办机构申诉的，可组织复评。商保经办机构在收到复评要求的10个工作日内组织复评，医疗保险经办机构对复评过程进行监督，20个工作日内作出复评结论，复评结论为最终结论。

　　第十六条 通过重度失能评估已享受长护险待遇人员，经治疗恢复，不再符合重度失能标准的，定点照护机构应及时告知商保经办机构进行重新评估，根据新的评估结论决定是否终止长护险待遇。建立已享受长护险待遇失能人员的定期复审评估机制，原则上每年对享受长护险待遇的人员进行一次复审评估，不符合长护险待遇享受条件的，不再享受长护险待遇。

　　第二章 待遇标准

　　第十七条 商保经办机构与被评定为重度失能参保人员（以下简称过评失能人员）家属或监护人联系，协助其在医养结合机构护理、养老机构护理、居家护理和居家补贴中选择一种待遇保障方式，协助签订照护机构服务协议，每月1日或16日起享受长护险待遇。

　　第十八条 选择入住定点医养结合机构或养老机构的过评失能人员，由家属或监护人与照护服务机构签订《照护服务协议书》，并到定点照护服务机构办理入住手续。

　　第十九条 选择居家护理的过评失能人员，由家属或监护人与照护服务机构签订《照护服务协议书》，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等内容，定点照护服务机构根据协议内容提供上门照护服务。

　　第二十条 选择居家补贴的过评失能人员，由家属或监护人与照护用品供应商签订照护用品套餐合约，供应商于每月月初将照护用品套餐快递至参保人员家中。

　　第二十一条 选择居家护理和居家补贴的过评失能人员，可同时享受辅助器具租赁（购买）服务，由家属或监护人与辅助器具供应公司签订租赁（购买）合同，明确租赁（购买）产品种类、租赁时间及双方的权利、义务和责任免除等内容。

　　第二十二条 已享受长护险待遇人员因病情好转或其他原因停止长护险待遇的，家属或监护人应及时办理长护险待遇终止手续，定点照护服务机构应在信息系统中更新。

　　第二十三条 长护险基金支付标准：

　　（一）医养结合机构支付比例为70%,支付限额为每人每月2000元（只限护理费用，不含餐费等其他费用）。

　　（二）养老服务机构支付比例为70%,支付限额为每人每月1500元上限标准（只限护理费用，不含餐费等其他费用）。

　　（三）居家护理每月10次，每次120分钟，支付限额为每人每月1250元。

　　（四）居家补贴按照每人每月450元标准发放照护用品套餐。

　　（五）辅助器具租赁（购买）服务，年度限额5000元，在限额之内，基金支付80%，个人支付20%；个人负担费用及超出年度限额费用由个人现金支付；年度限额限当年使用，结余不予变现、结转。租赁辅助器具的，资金按月支付，限额为每人每月420元；购买辅助器具的，资金一次性支付，支付后仍有剩余额度，可用于租赁辅助器具，资金按月支付，剩余额度平均分配到每月。

　　第二十四条 享受待遇人员一个自然年度内最多可变更两次待遇保障方式，每月1至15日办理提交变更申请，次月变更待遇保障方式。

　　第二十五条 享受长护险待遇的失能人员，在医疗保险定点医院、社区卫生服务机构享受医疗保险住院待遇期间，停止享受长护险待遇；定点医院、社区卫生服务机构不得将参保人员住院期间的照护费用纳入长护险基金支付。

　　第二十六条 属于基本医疗保险、工伤保险等社会保险支付范围的费用，应由第三方依法承担的护理、康复及护理费用，在我市辖区外发生的护理费用，以及按有关政策规定不予支付的其他费用，长护险基金不予支付。