1.异地医院全套住院病志复印件(加盖医院病案室公章/病历复印专用章:含住院病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期和临时医嘱单、病理报告单、心电图、脑电图、彩超、CT、磁共振、CR、DR、ECT、及各项化验检查报告单等);
2.住院费用明细汇总清单原件(加盖医院费用明细专用章/财务章);
3.住院结算收据原件(加盖医院财务章);
4.城乡居民医保参保人:
成年人:患者本人的工商银行银行卡(卡号清晰)、患者身份证、代办人身份证(三样正面复印在一张A4纸上);
未成年人:患者户口本本人页、监护人页(两样复印在一张A4纸上);监护人身份证、监护人工商银行银行卡(卡号清晰)(两样复印在一张A4纸上)
5.职工医保参保人: 患者本人的工商银行银行卡/中国银行银行卡(卡号清晰)、患者身份证、患者医保卡(三样正面复印在一张A4纸上);
因生育住院的(新生儿落户鞍山需提供新生儿户口本页复印件,新生儿落户异地需把住院费用明细清单、收据与产妇分开)2023年8月30日以前生育住院的需提供准生证复印件;
死亡需提供死亡证明复印件;
使用特殊药品,需提供特殊药品评估认定表复印件(首次认定需要原件书写完整加盖医院公章和复印件)(参保地高值药品定点医疗机构依据确诊病例、基因检测报告、检查诊断报告等出具的申请审批表、包括诊疗计划 、有效期限、责任医师盖章)
联系电话:0412-5210098
注意:监护人户口本、身份证、银行卡需为同一人
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