天数

日期

本人、家人及共同

居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状

是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外

旅居史

是否密切

接触人员

第1天

是 否

是 否

是 否

第2天

是 否

是 否

是 否

第3天

是 否

是 否

是 否

第4天

是 否

是 否

是 否

第5天

是 否

是 否

是 否

第6天

是 否

是 否

是 否

第7天

是 否

是 否

是 否

第8天

是 否

是 否

是 否

第9天

是 否

是 否

是 否

第10天

是 否

是 否

是 否

第11天

是 否

是 否

是 否

第12天

是 否

是 否

是 否

第13天

是 否

是 否

是 否

第14天

是 否

是 否

是 否

从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况填“无”）

考生承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。