潍坊惠民保特定高额药品清单（潍坊惠民保报销比例）

待遇项目4：特定高额药品费用 年度免赔额1万元；报销比例：非既往症80%，既往症40%，年度赔付限额100万

序号

通用名

适应癌症种类

适应症支付范围

1

纳武利尤单抗注射液

肺癌,头颈部鳞癌,胃癌,食管癌,胸膜间皮瘤

限：
1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者
2.本品单药适用于治疗接受含铂类方案治疗期间或之后出现疾病进展且肿瘤PD-L1表达阳性（定义为表达PD-L1的肿瘤细胞≥1%）的复发性或转移性头颈部鳞状细胞癌（SCCHN）患者
3.本品可用于治疗既往接受过两种或两种以上全身性治疗方案的晚期或复发性胃或胃食管连接部腺癌患者
4.胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌。本品联合含氟尿嘧啶和铂类药物化疗适用于一线治疗晚期或转移性胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌患者
5.恶性胸膜间皮瘤。本品联合伊匹木单抗用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤成人患者

2

注射用维布妥昔单抗

淋巴瘤

限：
1.本品适用于治疗以下CD30阳性淋巴瘤成人患者：复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）；复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）
2.用于治疗CD30阳性的既往接受过系统性治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）或蕈样真菌病（MF）成人患者

3

哌柏西利胶囊

乳腺癌

限：本品适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性的局部晚期或转移性乳腺癌，应与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗

4

瑞派替尼片

胃肠道间质瘤

限：本品适用于既往接受过3种或以上酪氨酸激酶抑制剂（包括伊马替尼）的晚期胃肠道间质瘤（GIST）成人患者的治疗

5

维奈克拉片

白血病

限：本品与阿扎胞苷联合用于治疗因合并症不适于接受强诱导化疗，或者年龄75岁及以上的新诊断成人急性髓系白血病患者

6

达雷妥尤单抗注射液

多发性骨髓瘤

限：与硼替佐米联用，美法仑和泼尼松用于治疗不适合ASCT的新诊断多发性骨髓瘤患者。与来那度胺和地塞米松(Rd)联合用于治疗新诊断为多发性骨髓瘤的患者不适合进行自体干细胞移植(ASCT)。

7

普拉替尼胶囊

肺癌

限：用于既往接受过含铂化疗的转染重排（RET）基因融合阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的治疗

8

度伐利尤单抗注射液

肺癌

限：
1.本品适用于在接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的治疗
2.美国FDA还批准了度伐利尤单抗联合依托泊苷/卡铂或顺铂用于广泛期小细胞肺癌的一线治疗

9

阿替利珠单抗注射液

肝癌,肺癌

限：
1.本品联合贝伐珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。
2.本品与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。
3.本品用于经国家药品监督管理局批准的检测方法评估为≥50%肿瘤细胞PD-L1染色阳性（TC≥50%）或肿瘤浸润PD-L1阳性免疫细胞（IC）覆盖≥10%的肿瘤面积（IC≥10%）的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）一线单药治疗。
4.本品联合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。

10

注射用卡瑞利珠单抗

鼻咽癌

限：
1.本品联合顺铂和吉西他滨用于局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗
2.本品用于既往接受过二线及以上化疗后疾病进展或不可耐受的晚期鼻咽癌患者的治疗

11

恩美曲妥珠单抗注射液

乳腺癌

限：1.单药适用于接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗
2.单药适用于接受了紫杉烷类和曲妥珠单抗治疗的HER2阳性、不可切除局部晚期或转移性乳腺癌患者且患者应具备以下任一情形：既往接受过针对局部晚期或转移性乳腺癌的治疗，或在辅助治疗期间或完成辅助治疗后6个月内出现疾病复发

12

帕博利珠单抗

黑色素瘤、非小细胞肺癌、食管癌、头颈部鳞状细胞癌、结直肠癌

限：
1.黑色素瘤
帕博利珠单抗适用于经一线治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗
2.非小细胞肺癌
①帕博利珠单抗适用于由国家药品监督管理局批准的检测评估为PD-L1肿瘤比例分数（TPS）≥1%的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线单药治疗。
②帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类化疗适用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。
③帕博利珠单抗联合卡铂和紫杉醇适用于转移性鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗
3.食管癌
帕博利珠单抗单药用于通过充分验证的检测评估肿瘤表达PD-L1（综合阳性评分（CPS）≥10）的、既往一线全身治疗失败的、局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌（ESCC）患者的治疗
4.头颈部鳞状细胞癌
帕博利珠单抗单药用于通过充分验证的检测评估肿瘤表达PD-L1（综合阳性评分（CPS）≥20）的转移性或不可切除的复发性头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）患者的一线治疗5.用于KRAS、NRAS和BRAF基因均为野生型，不可切除或转移性MSI-H或dMMR结直肠癌患者的一线治疗

13

曲氟尿苷替匹嘧啶

结直肠癌

限：既往接受过氟嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康为基础的化疗，以及既往接受过或不适合接受抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗、抗表皮生长因子受体（EGFR）治疗（RAS野生型）的转移性结直肠癌（mCRC）患者

14

伊匹木单抗

胸膜间皮瘤

限：将与PD-1抑制剂欧狄沃（纳武利尤单抗）联合，用于不可手术切除的、初治的非上皮样恶性胸膜间皮瘤（MPM）成人患者。

15

赛沃替尼片

肺癌

限：本品用于含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含铂化疗的、具有间质-上皮转化因子（MET）外显子14跳变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者

16

盐酸多柔比星脂质体注射液

卡波氏肉瘤

限：1.用于低CD4（<200CD4淋巴细胞/mm3）及有广泛皮肤粘膜内脏疾病的与艾滋病相关的卡波氏肉瘤（AIDS-KS）病人
2.用作一线全身化疗药物，或者用作治疗病情有进展的AIDS-KS病人的二线化疗药物，也可用于不能耐受下述两种以上药物联合化疗的病人：长春新碱、博莱霉素和多柔比星（或其他蒽环类抗生素）

17

注射用醋酸地加瑞克

前列腺癌

限：适用于需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者