丹东市职工医保门诊共济保障机制政策问答

　　丹东市职工医保门诊共济保障机制政策问答

　　01建立职工医保门诊共济保障机制的政策依据是什么？

　　《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《辽宁省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）作出了建立健全职工医保门诊共济保障机制的部署。我市根据上述文件精神，结合实际制定出台了《关于印发丹东市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（丹政办发〔2022〕13号），将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同时改革职工医保个人账户制度。

　　02为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

　　职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员内部个人账户也不能互补，有病的不够用，没病的用不上。这次改革的核心就是从原来门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

　　03“共济”指的是什么？

　　职工医保基金分两大块：一是统筹基金，二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

　　04改革对门诊报销有什么影响？

　　在就诊过程中发生的门诊费用，原来基本是靠个人账户解决。本次改革将这些多发病、常见病、慢性病等各类门诊费用纳入职工医保门诊统筹保障范围，大大提高了门诊保障能力。简单地说，就是普通门诊就医费用可以由医保报销了。

　　05什么人可以享受职工医保门诊统筹待遇？

　　全市职工医保参保人员（含灵活就业人员），不论在职职工还是退休人员都可以享受。

　　06哪些费用可以使用职工医保门诊统筹？

　　在我市职工医保门诊统筹的定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的。

　　参保人员发生的产前检查、计划生育等医保政策范围内门诊费用（应由公共卫生经费支付的除外）纳入普通门诊统筹支付范围。

　　07哪些医疗机构开通了职工门诊统筹？

　　我市纳入医保定点管理的各级（含未定级）医院、社区卫生服务中心（站）和妇幼保健计划生育服务中心。各级医院不区分公立私立，只要是医保定点医院即可。

　　08职工医保门诊统筹费用能报销多少？

　　年度起付标准（门槛费）为300元（累计计算），年度支付限额为3000元。不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的统筹基金支付比例。

　　一级（含未定级）医疗机构，社区卫生服务中心（站）、妇幼保健计划生育服务中心：在职职工60%，退休人员65%；

　　二级医疗机构：在职职工55%，退休人员60%；

　　三级医疗机构：在职职工50%，退休人员55%。

　　传染和精神疾病专科医院：在职职工60%，退休人员65%。

　　09职工医保门诊统筹发生的费用如何结算？

　　参保人在定点医疗机构门诊持本人的医保电子凭证或社会保障卡就医后可即时结算，其中：应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账，与医保中心定期结算；应由职工医保个人账户支付的金额，定点医疗机构从个人账户中按规定划扣；无个人账户或个人账户余额不足的，由职工个人支付。

　　10是否举例说明具体结算方法？

　　门诊统筹报销金额＝（医疗费总额-乙类自付-自费-超限价费用-起付标准）×报销比例。

　　举个例子：退休人员张某在我市一级定点医院门诊发生1050元医疗费用，其中自费50元，合规医疗费用1000元。门诊统筹报销金额计算方法如下：（1050-50-300）×65%＝455元，由医院记账与医保中心结算；余下的595元由个人承担（可以通过医保个人账户支付）。因为张某已经在门诊就医承担了300元门槛费，当年再次门诊就医不需要再支付门槛费用，符合医保政策的合规医疗费用直接按比例报销。

　　11门诊统筹待遇和住院医疗待遇能够同时享受吗？

　　参保人员在住院期间不享受门诊统筹待遇。参保人员发生的门诊医疗费用已通过门诊慢特病或门诊高值药品等待遇支付的，门诊统筹待遇不予支付。

　　12哪些人在外地可以享受职工医保门诊统筹？

　　异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员，可在备案统筹地区定点医疗机构普通门诊就医，直接结算医疗费用；未能直接结算的，凭医疗费用收据、明细、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。

　　13都有哪些门诊费用职工医保门诊统筹不予支付？

　　应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　14改革后个人账户的钱会减少或者取消吗？会影响待遇吗？

　　此次调整的是今后的个人账户划入额度，参保人现有的个人账户余额不受影响，可以随时使用。

　　个人账户的新计入金额会普遍减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的“大池子”里，形成了新的保障机制。一是共济保障。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。共济保障“大池子”的统筹基金增加后，医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，在推动药品带量采购、耗材集采、医保支付方式改革等方面会有更大作为，而且利于提高基金的使用效能，发挥更大效用。总而言之，个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度效果，是国家、省、市自上而下统一的改革工作要求。

　　15为什么个人账户划入额度减少了？具体划入额度是多少？

　　因为用人单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊保障待遇。

　　享受统账结合待遇的在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，按照本人缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员因为个人不缴费，所以个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度依国家、省规定，按照2022年本市基本养老金月平均水平的2%，我市具体为60元/月。省内多数城市标准也为60元。原享受单建统筹待遇（没有医保个人账户，享受住院统筹待遇）的退休人员，改革后仍不计发个人账户。

　　16个人账户都可以怎么使用？

　　个人账户资金可以用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用以及职工大额医疗费用补助、长期护理保险（待推出）、购买商业健康保险等个人缴费。个人账户资金还可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

　　目前，我市暂未推出长期护理保险，个人账户用于职工大额医疗费用补助和城乡居民基本医疗保险的个人缴费，信息系统正在开发完善中，待功能实现后再通知使用。

　　17个人账户家庭共济具体怎么操作？

　　参保人需携带本人及共济人（均须在丹东市参加基本医疗保险）身份证复印件，到全市各医保经办大厅窗口办理亲情账户共济绑定及解绑业务，线上办理程序正在开发中。

　　18个人账户资金可以结转或继承吗？

　　个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；无法转移的（含出境定居）可将个人账户余额一次性支付给本人。参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性支付给合法继承人。

　　19门诊统筹和个人账户改革什么时候开始？

　　按照全省统一部署，自2022年12月1日起实施。

　　20咨询办理服务电话是多少？

　　市医保中心：0415-3105785

　　东港市医保分中心：0415-7171236

　　凤城市医保分中心：0415-8668678

　　宽甸县医保分中心：0415-5135642

　　振兴区医保分中心：0415-2312953

　　元宝区医保分中心：0415-3105503

　　振安区医保分中心：0415-2890213