肇庆市职工生育保险常见问题解答（肇庆市生育险报销标准2019）

　　为进一步完善我市职工生育保险制度，根据我市实际，肇庆市医保局推出了《关于完善我市职工生育保险有关规定的通知》，自2023年7月1日起施行。那么究竟新的通知要求和之前的有什么不同呢？现结合日常中咨询量大的问题，为广大市民提供详细的解答。

　　问：怎样才能享受生育保险待遇？

　　答：1、用人单位、参加职工医保的灵活就业人员按时足额缴费，缴费次月1日起，职工、灵活就业人员享受生育保险待遇；

　　2、用人单位和灵活就业人员停止缴纳职工医保费的,参保人自停止缴费的次月 1日起停止享受生育保险待遇；

　　3、已连续参加我省基本医疗保险 2年及以上的职工医保参保人中断缴费，中断缴费 3 个月以内(含)参加职工医保的，补缴欠费月份后与补缴当月形成连续缴费的，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费时间超过3个月后参加职工医保的，补缴后中断期间发生的职工医保待遇，统筹基金不予支付。

　　问：需要累计缴纳生育保险费满12个月，才享受生育保险待遇吗？

　　答：不需要。自2021年10月1日起，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号），从缴费次月起，职工享受生育报销待遇。

　　问：产前检查最高能报多少？

　　答：2023年7月1日前生育的产前检查报1000元/例。自2023年7月1日起新政调整后为选定一家市内生育定点医疗机构，不设起付线，合规费用支付比例100%，无支付限额。备案市外生育定点医疗机构与已选定市内定点医疗机构，累计最高不超过3500元/例。全过程无选定定点医疗机构的最高支付限额1000元/例。

　　问：在肇庆本地产检，需要如何备案？

　　答：办理材料：

　　1有效身份证（代办需提供委托书，双方身份证）

　　2 疾病诊断书或产检建档本或病历

　　3 《肇庆市职工生育保险产前检查定点备案表》（此表格本地医院有）

　　办理流程

　　1 申请人携带申请材料到符合要求的定点医疗机构办理（主要办理方式）

　　2粤医保小程序-业务办理-查看更多-产前检查就医确认（需上传申请材料）

　　问：异地生育产检，需要如何备案？

　　答：办理材料

　　1有效身份证（代办需提供委托书，双方身份证）

　　2 疾病诊断书或产检建档本或病历

　　3 《肇庆市职工生育保险产前检查定点备案表》

　　4 《广东省异地就医生育保险登记备案表（肇庆）》

　　办理流程

　　1 粤医保小程序-业务办理-查看更多-异地生育定点办理（模块升级中，暂未开放）

　　2 申请人携带申请材料到辖区医保经办机构窗口端办理

　　问：产检可以选定几多家医院？需要变更怎么办理？

　　答：目前只可选定一家产前检查定点医院备案。原则上不予变更，参保人因自身疾病、妊娠并发症等情形需要变更，经原选定产前检查的定点医院确定符合临床需要，可以变更一次。（市内外变更选定医疗机构的流程一样）

　　办理材料

　　1有效身份证（代办需提供委托书，双方身份证）

　　2 《肇庆市职工生育保险产前检查定点变更表》（经原产前检查备案医院同意并盖章）

　　3 若因住所变化而变更需要提供户籍地址变更的户口本或居住证或房产证等凭证；

　　4 若因产情需要、医疗条件限制等情形申请定点变更，需要提供医院疾病诊断书或病历材料、

　　办理流程

　　1 申请人携带《肇庆市职工生育保险产前检查定点变更表》（医院已经盖章）以及变更所需材料到参保地医保经办窗口线下办理。

　　2 粤医保小程序-业务办理-产前检查定点变更；（模块升级中，暂未开放）

　　问：产检选定了一家医院，但是在其它医院分娩的，需要备案吗？报销待遇如何？

　　答：1、在本市生育保险定点医疗机构住院分娩的，不需要办理住院分娩备案，发生符合国家和省规定的合规费用不设起付标准，支付比例为100%。

　　2、参保人到市外分娩的，分娩前需到我市医保中心办理备案，在办理备案手续的市外生育保险定点医疗机构住院分娩发生符合国家和省规定的合规费用不设起付标准，支付比例为100%。如到其他无备案市外定点医疗机构住院分娩的，符合规定的费用支付比例为80%。

　　问：生育津贴如何计算？

　　答：按照职工生育或施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定天数计发。

　　用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和，除以其各月参保职工数之和确定。

　　本年度新参保的用人单位，生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。

　　问：职工享受生育津贴假期天数，怎么计算？

　　答：（一）女职工生育享受产假：顺产的，计98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天。

　　（二）女职工终止妊娠享受产假：怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构意见，计15天至30天；怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的，计42天；怀孕满7个月终止妊娠的，计75天。

　　（三）职工享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，计1天；放置宫内节育器的，计2天；施行输卵管结扎的，计21天；施行输精管结扎的，计7天；施行输卵管复通术的，计14天，施行输精管复通手术的，计14天。

　　问：怎么办理生育津贴？所需资料是什么？

　　答：产后顺产98天，剖宫产128天后，分娩次日起三年内提交资料到各区县行政服务中心办理。产假期间，单位须正常按月足额缴纳生育保险，所需资料如下：

　　生育保险待遇申请表（单位盖章）

　　身份证复印件（单位盖章）

　　社保卡复印件（单位盖章）

　　出生医学证明复印件（单位盖章）

　　医疗费用发票原件或电子发票打印件（须医院盖章）

　　诊断证明书原件（须医院盖章）

　　出院小结或出院记录原件（须医院盖章）

　　联网结算单（须医院盖章）

　　问：男职工需要购买生育保险吗？有什么用途？

　　答:职工个人不缴纳生育保险费，由用人单位全额缴纳。男职工实施输精管结扎术，计7天假期津贴；实施输精管复通术的，计14天假期津贴。另外男职工未就业配偶，没有参加职工医疗保险和城乡居民基本医疗保险，参照职工所在地级以上市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准，享受生育医疗费用待遇。

　　问：灵活就业人员可以享受生育津贴吗？

　　答：不能。灵活就业人员可以享受产前检查和分娩的医疗费用，不享受津贴。

　　问：计生手术报销需要哪些资料？

　　答：门诊做流产，需要提供以下资料（全部医院的资料需要医院盖章）

　　1 发票（须医院盖章）

　　2 清单（须医院盖章）

　　3 疾病诊断证明书（须医院盖章）

　　4 病历（须医院盖章）

　　5 身份证复印件（单位盖章）

　　6 社保卡复印件（单位盖章）

　　7《肇庆市基本医疗保险生育保险待遇申请表》（单位盖章）

　　住院做流产，需要提供以下资料（全部医院的资料需要医院盖章）

　　1 发票（须医院盖章）

　　2 清单（须医院盖章）

　　3 疾病诊断证明书（须医院盖章）

　　4 出院小结（须医院盖章）

　　5 身份证复印件（单位盖章）

　　6 社保卡复印件（单位盖章）

　　7《肇庆市基本医疗保险生育保险待遇申请表》（单位盖章）

　　问：提交资料后，报销时间需要多少天？

　　答：提交资料后，资料无误的，20个工作日内办结。

　　问：没有工作单位的，找熟人个体户挂靠买社保，可以享受生育待遇吗？

　　答：不能以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其它手段骗取社会保险待遇。

　　问：产妇未就业，没有购买社保，但丈夫有购买社保（含生育），其配偶可以享受的生育津贴吗？

　　答：根据（广东省人民政府令第287号）文，第十二条，职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，参照职工所在地级以上市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准。不享受生育津贴。

　　问：夫妻双方都有单位生育险，是否可以选择享受男方的生育津贴？

　　答：不能。职工享受的生育津贴，是职工本人生育或施行计划生育手术时职工的用人单位按照规定计发的假期天数工资。