潍坊惠民保2023年度保障计划适用人群

　　一、适用人群

　　已参加潍坊市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险，并同步参加相应职工大额医疗费用补助和居民大病保险的参保人员， 均可按规定购买潍坊惠民保。参保人员不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件。

　　二、保障日期

　　参保之日-2023年12月31日24时

　　三、指定医疗机构约定

　　(1)“潍坊惠民保”的指定医疗机构为潍坊市的基本医疗保险定点医疗机构以及经异地就医备案的潍坊市外基本医疗保险定点医疗机构。

　　(2)“特定高额药品费用”责任和“特定特殊疗效药品费用”责任开具处方的指定医疗机构为潍坊市二级乙等(含)及以上基本医疗保险定点医疗机构及已办理转诊、备案的潍坊市外的定点医疗机构。

　　(3)“潍坊惠民保”特定高额药品、特定特殊疗效药品指定药店为《“潍坊惠民保”指定药店目录》内指定药店。名单以“潍坊惠民保”公众号公布为准。

　　三、等待期

　　无

　　四、退保

　　参保之日起保障生效，不可退保。

　　五、“潍坊惠民保”2023年升级亮点

　　(1)未满 18 周岁群体、驻潍大中专院校学生保费标准降至99元，该群体仍享受与其他人群相同保障待遇。

　　(2)保障期间内新生儿和当年退役军人可随时参保，自参保之日起享受待遇。

　　(3)提高既往症参保人员报销比例，既往症与非既往症参保人员享受相同的保障待遇。

　　(4)对政府资助参加城乡居民基本医疗保险的救助对象等参保人员，将保障责任一、二起付线标准降低50%。

　　(5)对2023年连续投保且上年度未发生理赔的参保人，保障责任一、二在规定报销比例基础上,提高5%。

　　六、保障范围

　　参保人在保障期内就医所产生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助等报销后,纳入潍坊惠民保待遇保障范围。

　　责任一：医保范围内住院自付费用 | 150万

　　参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经基本医疗保险等报销后的个人自付部分(不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分)，年度起付标准为 1.8 万元(与责任二合并计算起付标准)。起付标准以上的医疗费用实行分段报销，1.8 万元(不含) 至 10 万元(含)的部分，报销比例为 70%;10 万元至 50 万元(含) 的部分，报销比例为 80%;50 万元以上的部分，报销比例为 95%; 年度报销限额为 150 万元(与责任二合并计算限额)。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低 5%。

　　责任二：医保范围内门诊慢特病自付费用(含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用)| 150万

　　参保人在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合潍坊市基本医疗保险支付范围的门诊慢特病医疗费用(含对应门诊慢特病病种“双通道”药品费用)，经基本医疗保险等报销后的个人自付部分(不含基本医疗保险起付标准内部分和异地就医首先自付部分)，年度起付标准为 1.8 万元(与责任一合并计算起付标准)，起付标准以上的医疗费用，报销比例为 70%，年度报销限额为 150万元(与责任一合并计算限额)。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低 5%。

　　责任三：医保支付范围外自费费用(含医保目录内超支付标准以上费用) | 80万

　　责任三-1 在定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录外且已列入正面清单的药品，年度起付标准为 0.5 万元，报销比例为 60%，年度报销限额为 50 万元。

　　责任三-2 在定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录外以及医保目录内超医保支付标准以上的且未列入负面清单的耗材费用，年度起付标准为 1.5 万元，报销比例为40%，年度报销限额为 30 万元。

　　异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低 5%。

　　针对保障责任三-1药品保障，在 2023 年实施过程中，根据国家药品目录调整等情况，进行适当增减。

　　点击查看《“潍坊惠民保”医保目录外且已列入正面清单的药品》

　　点击查看《“潍坊惠民保”医保支付范围外合理耗材费用负面清单》

　　责任四：特定高额药品费用| 100万

　　参保人在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病，需使用《“潍坊惠民保”特定高额药品目录》中的药品(对药品实行通用名管理，不分进口、国产)，持《“潍坊惠民保”特定高额药品使用评估表》和处方在指定医院、药店发生的药品费用，年度起付标准为1 万元，报销比例为 80%，年度报销限额为 100 万元。

　　针对保障责任四药品保障，在 2023 年实施过程中，根据国家药品目录调整等情况，进行适当增减。

　　点击查看《“潍坊惠民保”特定高额药品目录》

　　点击查看《“潍坊惠民保”特定高额药品使用评估表》

　　点击查看《“潍坊惠民保”指定药店目录》

　　责任五：特定特殊疗效药品费用| 30万

　　参保人罹患重大疾病，需使用《“潍坊惠民保”特定特殊疗效药品目录》中的药品(对药品实行通用名管理，不分进口、国产)，持定点医疗机构处方在指定医院、药店发生的药品费用，年度起付标准为 1 万元，报销比例为 70%，年度报销限额为 30 万元。

　　针对保障责任五药品保障，在 2023 年实施过程中，根据国家药品目录调整等情况，进行适当增减。

　　点击查看《“潍坊惠民保”特定特殊疗效药品目录》

　　点击查看《“潍坊惠民保”指定药店目录》

　　费用补偿原则及待遇核算

　　本保险属于费用补偿型医疗保险，合同适用补偿原则。参保人的医疗费不可以重复报销。参保人已经从社会基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、工作单位或任何第三方(包括任何商业医疗保险)等获得相关住院的医疗、药品费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。参保人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，参保人获得的各项费用补偿金额以参保人实际支出的符合潍坊市基本医疗保险规定的合理且必需的医保范围内住院自付费用;医保范围内门诊慢特病自付费用(含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用);医保支付范围外自费费用(含医保目录内超支付标准以上费用);特定高额药品费用及特定特殊疗效药品费用为限。

　　关于异地报销的约定

　　异地就医人员发生保障责任一、二、三的费用时，在规定报销比例的基础上降低5%。

　　待遇管理

　　(1)参保人享受潍坊市医保待遇，但未使用潍坊市基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险赔偿责任;

　　(2)参保人首次参加潍坊市基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断潍坊市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在潍坊市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任;

　　(3)因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“潍坊惠民保”待遇。