茂名医保局对优化异地就医工作的通知

　　茂名市医疗保障局关于进一步做好异地就医医疗费用直接结算工作的通知

　　为进一步做好我市异地就医医疗费用直接结算工作，结合我市实际，现将有关事项通知如下：

　　一、规范异地就医备案类型

　　异地就医人员分为异地长期居住人员、临时外出就医人员和异地生育就医人员三类。

　　(一)异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。

　　(二)临时外出就医人员。包括异地转诊人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

　　(三)异地生育就医人员。包括在异地产前检查、分娩、终止妊娠或施行计划生育手术的人员。

　　二、规范异地就医备案手续

　　各级医保经办机构按规定为参保人员办理异地就医登记备案手续。参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的联网定点医药机构享受就医购药医疗费用直接结算服务。

　　(一)异地长期居住人员

　　1.异地安置退休人员

　　(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

　　(2)《广东省异地就医登记备案表》(以下简称《备案表》，附件1，下同);

　　(3)户口簿首页和本人常住人口登记卡或个人承诺书(附件2，下同)。

　　2.异地长期居住人员

　　(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

　　(2)《备案表》;

　　(3)居住证明或个人承诺书。

　　3.常驻异地工作人员

　　(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

　　(2)《备案表》;

　　(3)参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书。

　　(二)临时外出就医人员

　　1.异地转诊人员

　　(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

　　(2)《备案表》;

　　(3)具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料或个人承诺书。

　　2.异地急诊抢救人员视同已备案。

　　3.其他临时外出就医人员，无需备案。

　　(三)异地生育就医人员

　　(1)医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

　　(2)《广东省异地就医生育保险登记备案表》(附件3)。

　　三、规范异地就医备案期限

　　参保人员在异地就医备案有效期内可在备案的就医地多次就诊并享受异地就医医疗费用直接结算服务。

　　(一)异地长期居住人员登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。

　　(二)参保人员以个人承诺方式办理异地就医长期居住人员备案手续的，备案有效期为一年。

　　(三)异地转诊人员登记备案后，备案有效期为6个月。

　　(四)异地急诊抢救人员未办理异地就医备案的视同已备案，备案有效期为6个月。

　　(五)异地生育就医人员登记备案后，备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。

　　四、优化异地就医结算服务

　　(一)允许多渠道办理异地就医备案。异地就医备案手续实行“市内通办”“省内和跨省通办”，参保人员可通过我市辖区内任一医保经办机构服务窗口或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“粤医保”“粤省事”微信小程序、政务服务网、电话(传真)等线上线下多渠道申请办理异地就医备案手续。参保人员在备案的就医地应当选择已开通省内或跨省异地就医直接结算服务的定点医药机构就医购药。

　　(二)为参保人员开通同步备案服务。已办理省内或跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，可同步开通普通门诊和门诊特定病种省内或跨省异地就医医疗费用直接结算服务，无需再重新办理备案。已办理生育保险异地就医备案手续的职工，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。

　　(三)允许补办异地就医备案手续。参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案手续的，就医地联网定点医疗机构应为参保人员办理医疗费用联网直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可向参保地医保经办机构申请医保手工报销手续，按备案类型享受相应的医保报销待遇。允许未备案参保人员按照非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员有关待遇标准享受异地就医医疗费用直接结算服务，无需再补办备案手续。

　　(四)允许急诊抢救人员享受免备案直接结算服务。参保人员因急诊抢救就医的，就医地联网定点医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”。对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的，参保人员未办理异地就医备案的，视同已备案，允许参保人员按照我市异地急诊抢救人员相关待遇标准直接结算门诊、住院医疗费用。

　　(五)允许无第三方责任外伤参保人员享受直接结算服务。定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围且参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员或其近亲属按要求填写《外伤无第三方责任承诺书》(附件4)，定点医疗机构应当按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口如实上传参保人员外伤就医情况，为参保人员办理异地就医直接结算。

　　(六)方便符合条件的参保人员异地转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要到市外异地就医的，可通过我市具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料或使用个人承诺书办理异地转诊就医备案手续。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。

　　(七)规范参保人员持医保电子凭证和社保卡就医。参保人员异地就医时，应当主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。异地联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合条件的参保人员提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。根据国家和省的部署和要求，积极推动实现医保电子凭证在就医购药全流程应用，支持参保人员不需持实体卡，凭医保电子凭证二维码或刷脸就可以看病购药。

　　五、明确异地就医待遇政策

　　(一)允许备案地和参保地双向享受医保待遇

　　办理异地就医备案手续的参保人员均可以在备案地和参保地双向享受医保待遇。参保人员异地就医备案有效期内确需回参保地就医的，也可以在参保地享受医保结算服务。

　　(二)明确异地就医人员医保待遇标准

　　1.住院待遇。参保人员在市外定点医疗机构住院的起付标准为1000元。异地长期居住人员在备案的就医地和参保地享受的医保支付比例一致。异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案的就医地享受的医保支付比例降低5个百分点，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在就医地享受的医保支付比例降低20个百分点。

　　2.普通门诊待遇。参保人员在备案的就医地发生的普通门诊医疗费用、门诊诊查费和一般诊疗费等按照我市现行的城乡居民医保普通门诊政策和职工医保门诊共济保障政策的支付比例和最高支付限额直接结算。

　　3.门诊特定病种待遇。参保人员因门诊特定病种在备案的就医地定点医药机构门诊就医购药的，医保支付比例参照本市外住院相应支付比例执行。

　　4.职工个人账户待遇。参保人员省内跨市使用个人账户无需办理异地就医备案手续，在省内已开通个人账户联网直接结算的定点医药机构实行直接结算。职工个人账户跨省使用按照国家有关规定执行。

　　5.生育医疗费用待遇。参保职工在我市定点医疗机构以外的医疗机构发生符合规定的生育医疗费用，按照《茂名市人民政府关于印发〈茂名市职工生育保险办法〉的通知》(茂府规〔2022〕12号)有关规定执行。

　　附件：

　　1.广东省异地就医登记备案表

　　2.基本医疗保险异地就医备案个人承诺书

　　3.广东省异地就医生育保险登记备案表

　　4.外伤无第三方责任承诺书