苏州居民医疗保险门诊特定项目结付办法

　　结付办法

　　参保人员发生的门诊特定项目费用，直接在定点医疗机构或定点零售药店划社会保障卡结付。个人只需支付自付部分和自费部分费用，其余费用由市医保中心与定点医疗机构、定点零售药店结算。

　　注意事项

　　1．在规定时间内办妥居民医疗保险申报缴费手续的参保人员，方可享受相应结算年度的居民医疗保险待遇。

　　2．参保人员在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以35万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予结付。

　　3．用于门特和住院医疗费用支出的基本医疗保险统筹基金共用年度支付限额。参保人员门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入居民大病保险和医疗救助范围。患者发生的符合结付规定的门诊特定项目费用，可直接划社会保障卡结付，参保人员只需支付个人承担的费用（包括个人自付部分和个人自费部分），其余费用由市医保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。

　　4．对慢性肾功能衰竭（血液透析或腹膜透析）患者实行“约定管理”，其在办理门诊特定项目登记手续时，应选定透析类型（血液透析或腹膜透析）及约定医院。因特殊原因需变更透析类型或约定医院的，应重新办理门诊特定项目登记确认手续。慢性肾功能衰竭（血液透析或腹膜透析）门诊特定项目待遇结付范围包括血液透析、腹膜透析费用，使用重组人红细胞生成素注射剂的费用，定期血液检验费用，以及在规定的药品目录内用于治疗肾性贫血、慢性肾脏病引起的矿物质和骨异常、透析相关左卡尼汀缺乏症等三个并发症的的专科药品费用。

　　5．用于治疗性的肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片可在B级以上（含B级）定点医疗机构或定点零售药店配售。恶性肿瘤患者康复期满后自动终止享受门诊特定项目待遇，如康复期内或康复期结束后因病情出现转移复发需再次治疗的，凭病情转移复发的诊断依据材料（医院相关化验、检查报告及出院记录等）重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。