台州医保报销政策（台州医保报销政策文件）

　　台州医保报销政策（比例+起付线+限额）

　　职工医保为一类参保人员，城乡居民医保为二类参保人员

　　报销比例：

　　门诊：

　　职工医保：一类参保人员当年发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，先纳入个人账户当年资金支付，超过个人账户当年资金额度部分，按下列方法进行结算：

　　1.享受公务员医疗补助的参保人员按公务员医疗补助办法结算；

　　2.事业单位不享受公务员医疗补助的参保人员享受企业门诊统筹待遇；

　　3.享受企业门诊统筹的参保人员在参保地基本医疗保险定点的药店、三级、二级、一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按60%、70%、75%和 80%支付；

　　已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按86%支付；

　　市外二级及以上和市外一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按55%和 40%支付；

　　基本医疗保险统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员10000元、退休人员12000元。

　　城乡居民医保：二类参保人员在一个医保结算年度内，在参保地基本医疗保险定点医疗机构的三级、二级、一级及以下发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊医疗费用由基本医疗保险统筹基金分别按10%、20%和50%支付；

　　已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按60%支付。

　　各级医疗机构中草药门诊报销比例为50%。

　　二类参保人员基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为900元，与基层卫生医疗机构家庭医生签约的参保人员为1200元。

　　住院：

　　1.参保人员在参保地基本医疗保险定点的三级、二级、一级及以下医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人负担相应的起付标准后再按下列规定支付：

　　一类：起付标准至5万元以下部分，在职人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为80%、83%和86%，退休人员分别提高5 个百分点；在5万元（含）以上部分在职人员和退休人员统一分别按90%、93%和96%支付。

　　二类：起付标准至最高可报费用限额以下部分，基本医疗保险统筹基金分别支付70%、75%、80%。

　　2.参保人员在市外符合条件的定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人负担相应的起付标准后再按下列规定支付：

　　一类：起付标准至5万元以下部分，在职人员基本医疗保险统筹基金在二级及以上定点医疗机构支付比例为70%，退休人员为75%；在5万元（含）以上部分在职人员和退休人员统一按80%支付；一级及以下定点医疗机构在职人员和退休人员统一按55%比例支付。

　　二类：起付标准至最高可报费用限额以下部分，基本医疗保险统筹基金在二级及以上定点医疗机构统一按50%比例支付，一级及以下定点医疗机构统一按40%比例支付。

　　起付线：

　　1.参保人员在参保地基本医疗保险定点的三级、二级、一级及以下医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人负担相应的起付标准后再按下列规定支付：

　　一类：起付标准至5万元以下部分，在职人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为80%、83%和86%，退休人员分别提高5 个百分点；在5万元（含）以上部分在职人员和退休人员统一分别按90%、93%和96%支付。

　　二类：起付标准至最高可报费用限额以下部分，基本医疗保险统筹基金分别支付70%、75%、80%。

　　2.参保人员在市外符合条件的定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，先由个人负担相应的起付标准后再按下列规定支付：

　　一类：起付标准至5万元以下部分，在职人员基本医疗保险统筹基金在二级及以上定点医疗机构支付比例为70%，退休人员为75%；在5万元（含）以上部分在职人员和退休人员统一按80%支付；一级及以下定点医疗机构在职人员和退休人员统一按55%比例支付。

　　二类：起付标准至最高可报费用限额以下部分，基本医疗保险统筹基金在二级及以上定点医疗机构统一按50%比例支付，一级及以下定点医疗机构统一按40%比例支付。

　　报销限额：

　　门诊：

　　一类参保人员当年发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，先纳入个人账户当年资金支付，超过个人账户当年资金额度部分，按下列方法进行结算：

　　1.享受公务员医疗补助的参保人员按公务员医疗补助办法结算；

　　2.事业单位不享受公务员医疗补助的参保人员享受企业门诊统筹待遇；

　　3.享受企业门诊统筹的参保人员在参保地基本医疗保险定点的药店、三级、二级、一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按60%、70%、75%和 80%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按86%支付；市外二级及以上和市外一级及以下定点医疗机构基本医疗保险统筹基金分别按55%和 40%支付；基本医疗保险统筹基金年度最高可报费用限额为在职人员10000元、退休人员12000元。

　　二类参保人员在一个医保结算年度内，在参保地基本医疗保险定点医疗机构的三级、二级、一级及以下发生的符合基本医疗保险规定支付范围的普通门（急）诊医疗费用由基本医疗保险统筹基金分别按10%、20%和50%支付；已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构按60%支付。各级医疗机构中草药门诊报销比例为50%。二类参保人员基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为900元，与基层卫生医疗机构家庭医生签约的参保人员为1200元。

　　住院：

　　参保人员住院按定点医疗机构的不同等级设立住院统筹基金起付标准（以下简称住院起付标准）：市内一级及以下定点医疗机构600元；市内二级及以上定点医疗机构800元；市外定点医疗机构1000元。同一医保结算年度内第二次住院的，起付标准以入住医院起付标准的50%计算，第三次住院起不再计算起付标准。住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

　　在一个医保结算年度内参保人员发生符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费，一类最高可报费用限额为上一年度全市在岗职工平均工资的6倍再上浮35万元；二类最高可报费用限额为上一年度市城乡居民人均可支配收入水平的6倍。最高可报费用按年度（以出院日期为准）累计计算。