保定清苑区职工医保个人账户共济细则及操作流程

　　一、职工个人账户使用范围

　　(一)主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

　　(二)可以用于支付参保职工及其配偶、父母、子女(以下简称家庭成员)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的药品费用，包括：自费药品、医保药品超过医保支付标准部分、医保药品按政策报销比例自付部分等;诊疗项目和医疗服务设施费用，包括：自费项目、医保项目超过医保限价部分、床位费超过医保限价部分、医保项目自付部分等。

　　(三)可以用于支付参保职工及其家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。个人账户资金可支付的医疗器械和医用耗材范围：

　　1.医用口罩。

　　2.血压计。

　　3.血糖测试仪、血糖试纸、一次性使用末梢采血针、胰岛素注射器及针头。

　　4.体温计。

　　5.酒精消毒液、酒精棉球、酒精棉片;碘(碘伏)消毒液、碘(碘伏)棉球、碘(碘伏)棉片;棉球(棉签);医用纱布。

　　6.创可贴、创口贴。

　　(四)其他符合个人账户支出范围的费用。

　　二、限定使用范围

　　职工基本医疗保险个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出;不得用于化妆品、营养保健品、食品、健身器材、工艺美术、家用电器等不属于基本医疗保险保障范围的生活用品及与治疗、辅助治疗无关的商品;严禁利用个人账户套取现金。

　　三、相关要求

　　参保职工家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的医药费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。参保职工家庭成员必须凭本人医保电子凭证或社会保障卡、身份证就医，对参保职工通过虚构家庭成员关系等情形违规享受家庭共济待遇的，区医疗保障局立即停止相关当事人家庭共济待遇，追回使用的医保基金，并按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理。

　　四、温馨提示

　　1、我区参保人员在本市或省内异地定点医药机构进行医保结算可以享受个人账户共济功能，暂不支持跨省异地医保结算。

　　2、个人账户共济触发条件：

　　①参保人员(被授权人)个人账户余额为零，并且绑定职工亲属(授权人)的个人账户余额不为零，可以享受个人账户门诊共济，除医保统筹基金负担金额外的个人负担金额部分，扣减授权绑定职工参保亲属(授权人)的个人账户余额;

　　②特殊情况：城乡居民参保人员在定点药店购药医疗类别下结算时，按照政策由个人负担部分无法使用个人账户余额，会绕过个人账户余额直接判定和扣减共济账户余额。

　　3、职工个人账户共济范围如有调整，我局会及时向社会发布相关信息，敬请留意。

　　4、遇无法享受职工个人账户共济待遇的情况，请查看是否满足个人账户共济触发条件。咨询电话：0312-8010013