2023年健康佛医保参保指南（佛医保参保条件）

　　一、参保人群范围：

　　符合下列条件之一的人员，可以按照自愿原则，按规定投保“健康·佛医保”商业医疗保险(不限投保年龄、不限既往症)：

　　1、佛山市基本医疗保险参保人员;

　　2、在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市户籍居民。例如：佛山市户籍居民在外地上班并参加了基本医保的人员、拥有佛山市户籍外地退休职工;

　　3、在其他统筹地参加基本医疗保险且截至2023年3月31日持有有效佛山居住证的新市民;

　　4、经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为的人员;

　　5、其他医疗保障制度予以保障的人员。

　　二、保费标准：

　　2023年保费标准仍为185元/人/年。

　　三、参保时间及保险期限：

　　参保时间：2023年3月21日至2023年4月30日。

　　保险期限：2023年1月1日至2023年12月31日。(参保人享受的待遇将追溯至2023年1月1日)

　　四、参保方式：

　　参保人可通过以下方式办理参保：

　　1、微信搜索“健康佛医保”公众号；

　　2、通过“佛山医疗保障”微信公众号参保；

　　3、微信扫码(公交、楼宇、海报等“健康·佛医保”宣传广告或媒体广告中的二维码)；

　　4、关注“佛山通”公众号；

　　5、联系身边的承办保险公司保险代理人。

　　通过以上方式，参保人根据参保指引使用银行卡或微信支付实时为本人或符合投保条件的直系亲属参保人(父母、配偶及子女)办理参保缴费。佛山基本医疗保险参保人，可以使用医保个账替本人和家人缴费。

　　五、参保人权益：

　　2023年度“健康·佛医保”将为参保人提供以下八项待遇保障，重点解决参保人因自费项目、高额医疗费用，特别是患恶性肿瘤等重大疾病负担过重问题。

　　1、实行医保目录范围内个人负担医疗费用高额补偿。对参保人投保年度内住院(含家床)、门诊特定病种发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2万元(含)以上的部分报销80%，年度累计最高报销限额100万元。

　　2、将医保目录范围外个人自费费用纳入报销范围。对参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住(驻)异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地医疗机构住院以及急诊或抢救住院治疗发生的医保目录范围外的个人自费合规医疗费用累计2万元(含)以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额100万元。

　　3、癌症特药保障。“健康·佛医保”包含了25种恶性肿瘤高值自费药的保障，包含癌症化疗药、靶向药、免疫制剂、海外特殊药品等。参保人进行肿瘤类病种治疗投保年度内使用上述自费药累计在1万元以上、30万元(含)以下部分报销90%。

　　4、超高额医疗费用补偿最低90%。参保人投保年度内发生的经基本医保、大病保险和商业补充医疗保险费用三项补偿后的医保目录范围内合规医疗费用，累计在8万元以上、25万元(含)以内的部分(不含年度累计起付标准部分)，报销90%。25万元以上、100万元(含)以内的部分(不含年度累计起付标准部分)，报销100%。

　　5、提供28种重度重大疾病保险金。参保人投保年度内(无等待期)，经二级及以上医院确诊初次罹患28种重度疾病(详见《重大疾病保险的疾病定义使用规范(2020年修订版)》)(不包括恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种轻度疾病)的，一次性给付1万元重度重大疾病保险金，对该参保人该项保险责任终止。

　　6、提供121种罕见病保险金。参保人投保年度内(无等待期)，经二级及以上医院初次确诊121种罕见病(详见《关于公布第一批罕见病目录的通知》国卫医发〔2018〕10号)的，一次性给付1万元罕见病保险金，对该参保人该项保险责任终止。

　　7、连续参保人员的无理赔优待。连续投保3年“健康·佛医保”且未发生理赔的参保人投保年度内在市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的医保目录范围内、外的个人负担合规医疗费用纳入报销的起付线分别下调2000元。

　　8、普通门诊个人高额医疗费用补偿。参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住(驻)异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地医疗机构发生的普通门诊个人负担的高额医疗费用累计2万元(含)以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额10万元。

　　其中前6项是在2022年版“平安佛医保”基础上进行了有力提升，第7项和第8项是2023年“健康·佛医保”新增的保障待遇。

　　六、参保待遇的追溯：

　　“健康·佛医保”对参保人2023年1月1日以来发生的待遇进行“主动追溯”。承办保险机构会通过电话、短信的形式主动通知参保人进行待遇申请，补交相关资料，完成待遇支付。2023年“健康·佛医保”征缴结束后，将加快完成待遇追溯工作，敬请参保人留意。具体安排如下：

　　1、佛山市基本医疗保险参保人：

　　在本市医保定点医疗机构住院，或在门诊特定病种选定定点医院进行就医并完成基本医保结算。

　　2、其他统筹地区的基本医疗保险参保人：

　　2023年“健康·佛医保”征缴结束后，需通过“健康佛医保”微信公众号提交理赔资料进行申请。

　　3、其他情况：

　　符合恶性肿瘤自费药补偿、28种重度重大疾病保险金、121种罕见病保险金待遇赔付责任的参保人需通过“健康佛医保”微信公众号提交理赔资料进行申请。

　　七、结算方式：

　　2023年4月1日“健康·佛医保”将启用新系统进行“一站式”理赔结算，实现零垫付零跑腿，“出院即报销”，其它情况将采取线下零星报销的方式。