天津关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知

　　各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅（局）、财政厅（局）、卫生健康委：

　　为加快推进工伤保险跨省异地就医直接结算工作，更好保障工伤职工权益，不断提升工伤保险管理服务便捷度和工伤职工获得感，根据《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）和《人力资源社会保障部关于印发<人力资源社会保障信息化便民服务创新提升行动方案>的通知》（人社部发〔2020〕83号）要求，开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作。现就有关工作通知如下：

　　一、试点目标

　　2024年4月1日，由各省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团（以下简称省）人力资源社会保障厅（局）选择部分地市启动工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作，依托全国工伤保险异地就医结算信息系统（以下简称工伤保险异地就医系统），实行试点地市人员持社会保障卡（含电子社保卡，以下统称社保卡）直接结算跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。试点期限为一年。通过试点，实现试点地市跨省异地就医直接结算制度基本定型，机制运行较为顺畅，异地就医备案规范便捷，当地工伤职工的跨省异地就医直接结算需求得到初步满足。

　　二、基本原则

　　（一）统一管理。坚持就医地统一管理，将异地就医纳入就医地协议管理、费用监控、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

　　（二）结算便捷。坚持为工伤职工提供方便快捷的结算服务，工伤保险基金支付部分由就医地经办机构与就医地协议医疗（康复）、辅助器具配置机构（以下简称协议机构）按协议约定审核后支付。

　　（三）循序渐进。坚持住院费用先纳入，先期以异地长期居住（工作）和异地转诊转院人员起步，优先联通异地就医集中地区，协议机构信息系统联通一家上线一家，稳步有序推进直接结算工作。

　　（四）联动共促。坚持参保地与就医地异地就医工作分工明确与责任共担相结合，建立科学有效协同机制，提升管理服务质量，确保工伤职工获得高质、便捷跨省异地就医直接结算服务。

　　（五）安全稳健。坚持工伤保险基金以支定收、收支平衡，严格规范管理，合理使用基金，切实防范风险，确保基金安全可持续运行和各项待遇支付。

　　三、明确异地就医人员范围

　　参加工伤保险并已完成工伤认定、工伤复发确认、工伤康复确认或辅助器具配置确认的异地长期居住、常驻异地工作和异地转诊转院等工伤职工，可以申请办理跨省异地就医住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用直接结算。

　　（一）在参保省外居住（工作）半年（含）及以上，并符合参保地异地就医、康复、辅助器具配置要求的工伤职工。

　　（二）参保地医疗和康复、辅助器具配置协议机构限于医疗技术和设备不能诊治或配置，并符合参保地转诊转院要求的工伤职工。

　　四、明确异地就医政策

　　（一）严格备案管理。工伤职工跨省异地就医前，应向参保地经办机构进行备案并经审核同意。异地长期居住（工作）工伤职工和跨省转诊转院工伤职工备案有效期由参保地所在省（以下简称参保省）统一规定。参保省应引导异地长期居住（工作）工伤职工有序就医，可合理设置变更或取消备案的时限要求，原则上不超过6个月。

　　（二）明确结算范围。异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费纳入跨省异地就医直接结算范围。住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费不纳入跨省异地就医直接结算范围，由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

　　（三）规范待遇政策。异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定；辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

　　跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内异地就医的，在就医地享受工伤保险费用结算服务，执行就医地政策；确需回参保地并在当地就医的，可以在参保地享受工伤保险费用结算服务，执行参保地政策。跨省异地转诊转院工伤职工在备案有效期内，可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

　　五、加强异地就医管理

　　（一）合理布局异地协议机构。各省应按照合理布局、分步纳入的原则，选择工伤职工就医需求较为集中，管理服务水平和信息化程度较高的地市开展试点。各省选择确定开展工伤医疗跨省异地就医直接结算试点的地市数量，控制在本省地市总数的40%以内。试点地市根据实际确定本市相应协议医疗机构，并根据试点工作推进情况逐步增加。试点期间，各省至少选择确定一家协议康复机构和一家辅助器具配置机构实现异地就医费用联网直接结算。

　　（二）实施就医地统一管理。就医地经办机构应将异地就医工伤职工纳入本地统一管理，为其提供和本地工伤职工相同的服务和管理，相关数据纳入本地统计分析事项。就医地经办机构应将异地就医工作纳入协议管理范围，并将相关内容在协议中予以明确。要加强基金支出管理，通过开展日常检查、专项检查、年度检查等方式，监督协议机构严格执行工伤保险各项目录、标准的有关规定，并将检查结果充分运用在协议续签、月度结算等环节中。

　　六、规范异地就医流程

　　（一）规范转出流程。工伤职工跨省异地就医前，可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口（以下简称全国统一服务入口）或参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续。参保地经办机构应将线下收到的备案信息及时上传至工伤保险异地就医系统，形成全国异地就医备案人员库，并进行动态管理，供就医地经办机构和协议机构及时获取。

　　（二）规范就医流程。工伤职工办理入院手续时，协议机构应核对工伤职工身份信息和备案信息，严格按照工伤保险政策有关规定提供医疗、康复和辅助器具配置服务，因伤施治，伤病分离管理，合理诊疗。对工伤职工治疗非工伤所发生的费用，就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用，及其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。

　　（三）规范结算流程。工伤职工异地就医结算实行持社保卡直接结算，工伤保险基金按项目付费。工伤保险异地就医系统提供接口和登录两种模式，支持各省完成费用结算。协议机构应及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息，确保信息真实、完整、准确，不得篡改作假。

　　七、强化异地就医资金管理

　　（一）明确资金管理方式。跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分在各省间实行先预付后清算。预付金初始额度确认后按年调整，就医费用各省按季度全额清算。预付金初始额度为可支付半年资金，由各省根据往年跨省异地就医工伤保险基金支付金额及政策实施后释放效应预估后上报，部级经办机构审核确定。预付金初始额度最晚于本通知印发之日起三个月内拨付到位。

　　预付金来源于各统筹地区工伤保险基金。就医地所在省（以下简称就医省）可调剂使用各参保省的预付金，用于支付参保地异地就医工伤职工直接结算相关费用。

　　（二）建立跨省综合协调机制。跨省异地就医预付及清算资金由参保省与就医省进行划拨。各省级经办机构和财政部门应按照《工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程》（见附件，以下简称经办规程）要求，协同做好资金划拨和收款工作。部级经办机构负责协调和督促各省按规定及时拨付资金。

　　试点期间，人力资源社会保障部、财政部将通报各省预付金和清算资金按时拨付情况。对拖欠预付金和清算资金的参保省，就医省可视情况向部级经办机构提出终止该参保省的直接结算业务。

　　（三）明确相关管理事项。划拨跨省异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费等不得在工伤保险基金中列支。预付金在就医省产生的利息归就医省所有。跨省异地就医费用结算和清算过程中形成的暂付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

　　（四）加强风险防控。异地就医参保人员在各省工伤协议机构的就医、康复、辅助器具配置行为和相应费用纳入就医地工伤保险基金稽核、监管和审计。参保地应加强与就医地沟通协调，建立工伤医疗异地就医管理机制，以大额、高频次、备案期间备案地和参保地双向支出等为重点，实施费用数据稽核，科学有效开展相关异地就医管理工作。就医地要尽可能提供便利条件，积极配合参保地开展事后稽核监管工作。人力资源社会保障部根据异地就医工作进展，以异地就医大额费用或疑难案例为重点，适时组织开展联审互查，加大基金支出监管力度。

　　八、加快工伤保险异地就医信息系统建设

　　（一）建设全国信息系统。人力资源社会保障部依托金保工程业务专网，组织建设工伤保险异地就医系统。实现各级工伤保险经办机构、协议机构协同办理工伤保险跨省异地就医业务，确保备案、结算等信息跨机构、跨层级传递，支持定期结算、清分工伤保险异地就医资金。

　　（二）加快信息系统联网接入。各省应结合本省工伤保险信息化情况，选择接口或登录模式接入工伤保险异地就医系统，同时应加快推进省内工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置费用联网直接结算。已实现信息系统省级集中的省份，原则上均需选择接口模式接入，采取非人力资源社会保障部门结算通道方式的省份，根据工伤保险跨省异地就医结算总体要求，组织做好相关系统改造工作，实现工伤保险跨省异地就医结算信息协同共享。尚未实现信息系统省级集中的省份，应组织纳入跨省异地就医的协议机构及经办机构，通过登录工伤保险异地就医系统开展业务办理，在2024年底前完成向接口模式的过渡。

　　（三）推进社保卡应用。各省要将社保卡作为工伤职工异地就医身份识别和直接结算凭证，对有异地就医需求的人员优先发卡，并引导其签发电子社保卡，建立跨省用卡服务机制。要按照全国跨省用卡技术方案和统一接口规范，完成读卡、扫码终端和用卡环境改造，支持跨省用卡鉴权。

　　（四）提高公共服务可及性。人力资源社会保障部将依托全国统一服务入口，为工伤职工提供方便、快捷的工伤异地就医备案申请、就医结算明细查询等服务。各省也应借助本地线上、线下服务渠道，提高经办管理服务水平，为工伤职工提供便捷、优质、高效的服务。

　　九、工作要求

　　（一）加强组织领导。试点期间，各级人力资源社会保障部门要将跨省异地就医直接结算工作作为落实国务院“跨省通办”、人社信息化便民服务创新提升行动的重要任务，加强领导、统筹谋划、精心组织、协调推进、攻坚克难，纳入目标任务考核管理，确保按时完成任务。财政部门根据经办机构请款，按规定及时划拨跨省异地就医资金，合理安排工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。卫生健康部门要指导相关医疗机构积极配合落实跨省异地就医各项任务，提高服务能力，保障医疗质量和安全。各地各部门要认真总结试点期间工作经验成效，针对出现的问题及时研究解决措施，确保试点工作稳妥推进，为适时扩大直接结算人员范围和费用结算范围奠定坚实基础。

　　（二）加强队伍建设。要加强国家和省级异地就医工作队伍建设，特别是异地就医人数集中的地区，应根据管理服务的需要，加强机构、人员和办公条件保障，合理配置专业工作人员，并充分调动协议机构的积极性，保证服务质量，提高工作效率。

　　（三）做好宣传引导。充分利用现有12333咨询服务电话和各级人力资源社会保障部门门户网站，拓展多种信息化服务渠道，引导合理有序就医，提供就医地协议机构信息、参保地报销政策信息、跨省工伤保险业务经办指南、查询投诉等服务。

　　各省人力资源社会保障厅（局）要牵头认真总结试点工作情况，于试点结束前上报人力资源社会保障部。人力资源社会保障部适时牵头开展试点评估，加强运行分析，完善工作措施，提出下一步工作安排。工作推进过程中遇到重大问题，请及时报告人力资源社会保障部。

　　人力资源社会保障部

　　财 政 部

　　国家卫生健康委

　　2024年1月12日